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核心措施

心臟衰竭 (Heart Failure,HF)
原文發表日期: 2012/10/24
最後更新日期: 2013/8/1
撰文者: Karin Keller, MS, RN, FNP, and Mona Cantu, MS, RN, FNP
譯者: Elsevier編譯團隊
審閱者: 國立臺北護理健康大學護理系 王采芷副教授
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前言
  • 心臟衰竭指心臟無法注入足夠血液與氧氣,以維持其他器官運作,美國心臟病學會(The American College of Cardiology)將心臟衰竭定義為由任何源自結構性或功能性心臟疾病的綜合臨床症狀,會使心室充血、心室收縮、將血液送離心臟等功能受損1
  • 最常見的心臟衰竭肇因包括冠狀動脈疾病、高血壓與擴張性心肌病變。
  • 美國有心臟衰竭約580萬人;每年約有670,000人診斷出心臟衰竭2
  • 在診斷出心臟衰竭的人中,每五人就有一人於診斷後的一年內死亡2
  • 2006年共有282,754人死於心臟衰竭2
  • 2010年美國因心臟衰竭所付出的成本預計達392億美元,該總數包括醫療保險支出、藥物以及生產力的損失2
  • 早期診斷與治療可改善心臟衰竭病人之生活品質與預期壽命;治療方法包括服藥、降低飲食中鹽分攝取、監測體重與症狀,以及每日運動。
  • 美國醫療評鑑聯合委員會(Joint Commission)於2002年建立四項心臟衰竭核心措施,進行醫療保險品質的改善與標準化;評估報告指出遵守心臟衰竭相關核心措施,可為因心臟衰竭住院的病人增加一年的存活率3
  • 整合醫療團隊將針對新診斷出心臟衰竭的病人提供照護,住院醫護人員為關鍵角色,其提供病人所需資源、協助病人瞭解其治療原理、並於出院後每天蒐集生理資料,以利後續治療方針的調整。
護理臨床應用

體檢

各項定期生理檢查能夠為護理人員提供寶貴的資訊,作為給予照護的根據。這些檢查包括:
  • 每天量體重、飲食攝取與排泄紀錄、心臟與肺部聽診、水腫評估、活動耐力評估、症狀評估以及生命徵象等,所獲取的結果有助於評估是否呈現體液平衡,以及利尿劑是否達到等容積性(euvolemic)狀態等治療目標。許多用於治療心臟衰竭的藥物會影響血壓,並減緩心跳速率。
  • 遠端監控能連續記錄心率變化,可藉此發現任何疑似心律不整或傳導異常的現象。
  • 睡眠評估需記錄能讓病人睡眠舒適所需的枕頭數、陣發性夜間呼吸困難(Paroxysmal Nocturnal Dyspnea,PND)的發作,以及夜尿症的發生次數;就睡眠模式而言,應觀測有無缺氧週期、打鼾或呼吸暫停等跡象,這些症狀意味著病人患有阻塞性睡眠呼吸中止症(Obstructive Sleep Apnea,OSA)。
病人之治療順從性評估包括:
  • 護理人員應將以下因素納入出院計劃中:交通限制、負擔治療和藥物之經濟條件、支援體系,以及任何可能的心理障礙;病人與家屬的教育程度也應納入評估中。

病人衛教

護理人員在心臟衰竭病人的出院準備工作上扮演極為重要的角色,他們必須將指引建議之各項重點納入衛生教育內容,包括運動量、飲食、體液平衡與症狀管理等。護理人員必須提供活動、飲食、體液指引與症狀管理衛教,以協助心臟衰竭病人安心出院。病人需確實清楚療程的詳細進行方式,並了解按時服藥的重要性;病人應在出院時取得戒菸宣導之書面資料、緊急連絡號碼與回診預約(日期)等,確使這個慢性病被追蹤控管而有適當治療。

 

參考資料

  1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009;53(15):e1-e90. PMID: 19358937
  2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics— 2010 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2010;121:e46-e215. PMID: 20019324. Erratum in: Circulation. 2010 Mar 30;121(12):e260.
  3. Mangalat D, Smith AL, Butler J. Health care quality improvement: the devil really is in the details. J Card Fail. 2008;14(2):103-105. PMID: 18325455
措施
護理臨床應用出院須知(HF-1)

說明

本項措施的評估指標為具下列情形之心臟衰竭病人或其照護者:(1) 即將出院返家;(2) 在出院時或住院期間取得書面形式的單張護理指導或衛教手冊。前述之書面資料應涵括下列所有內容1,2

運動量:運動的好處包括整體鍛鍊、提升活力與耐力,以及促進血液與呼吸循環功能。病人應慢慢逐步增加運動量達每週3至4次、每次20至30分鐘;若出現心絞痛症狀、呼吸困難、暈眩與噁心反胃情形,應停止運動,並告知照護人員。

飲食:心臟衰竭病人通常會被要求降低鹽分(每日2-3克),以及限制水分攝取量(每日2-4公升),以避免體液滯留與心臟衰竭症狀的惡化。病人衛教重點有學習閱讀食品包裝上標示的含鹽量,以及識別含鹽量較高食物種類的原則;飲食須知還需強調攝取適當熱量、蛋白質、碳水化合物、維他命與礦物質,以達營養均衡的重要性。

出院用藥:心臟衰竭病人持續接受的藥物治療方式通常包括:
血管收縮素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEIs)/血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin-receptor blockers,ARBs)(lisinopril, losartan):此類藥物用於阻斷腎素-血管收縮素-醛固酮系統(rennin-angiotensin-aldosterone system,RAAS),影響對身體有害的壓力荷爾蒙之作用。
可能的副作用包括:咳嗽、低血壓、血管性水腫與氮血症。

β阻斷劑(metoprolol, carvedilol, bisoprolol):此類藥物用於阻斷有害於心臟的壓力荷爾蒙;此治療由極低劑量開始,並慢慢往上增添至最高劑量;可能的副作用包括心臟衰竭症狀惡化(尤其於治療早期)、心搏過緩、低血壓、血糖過低、以及使反應性呼吸道疾病加劇;應避免突然中斷此治療,以防反彈效應的發生。

利尿劑(furosemide, torsemide, hydrochlorothiazide [HCTZ], metolazone):此類藥物用於治療鹽分與水分滯留,可降低阻滯情形並應適當調整劑量以達體液量正常之狀態。排尿過多的症狀包括疲勞、電解質失衡、腎功能惡化與起立型頭暈。

醛固酮拮抗劑(spironolactone, eplerenone):醛固酮分泌將影響電解質平衡,且活化對心臟有害的生化機轉;此類藥物的作用便為阻斷這個機轉。副作用包括嚴重高血鉀症、腎功能不全惡化以及男性女乳症(gynecomastia,服用eplerenone時則無此副作用)。

其他可能使用的藥物包括治療潛在性高血脂症的statins、防止血小板凝集的aspirin、預防凝血的warfarin、改善心臟衰竭症狀的digoxin,以及用以治療中度至重度的心臟衰竭症狀並降低死亡風險的硝酸鹽與hydralazine。病人必須了解為何要遵守用藥療程及順從性的重要,並取得書面之用藥說明包括用藥途徑與用藥頻率。

回診預約:定期門診回診對長期心臟衰竭管理的成功極為關鍵;許多藥物如ACEIs與β阻斷劑,必須緩慢往上增加至有效治療劑量。而實驗室檢查也是確保電解質恆定的必要方式之一。

體重監測:病人必須依照指示每日量體重,並持續進行紀錄。若病人的體重一日之內增加超過3磅或於一週內增加超過5磅,需知會醫護人員。

症狀管理:心臟衰竭惡化的徵兆與症狀包括運動型呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難(PND)、水腫、腹脹、體重增加與噁心反胃。病人如有疑慮,應詳加指導並給予醫護人員的聯絡電話。

戒煙:於HF-4措施中說明

 

理由

心臟衰竭病人必須了解此慢性病狀需要多面向與長期管理;未確實遵守飲食與服藥方式是病人臨床狀態惡化的主要肇因。專業護理人員應確保病人與其家屬了解飲食限制、運動建議、處方服藥療法以及心臟衰竭惡化的徵兆與症狀。美國國家診療指引亦大力支持病人衛教的重要性。

 

參考資料

  1. Albert NM, Fonarow GC, Abraham WT, et al. Predictors of delivery of hospital-based heart failure patient education: a report from OPTIMIZE-HF. J Card Fail. 2007;13(3):189-198. PMID: 17448416
  2. Fredericks S, Beanlands H, Spalding K, Da Silva M. Effects of the characteristics of teaching on the outcomes of heart failure patient education interventions: a systematic review. Eur J Cardiovasc Nurs. 2010;9(1):30-37. PMID: 19734100
LVS功能評估(HF-2)

說明

本項指標為心臟衰竭病人在到院前、住院時或預計於出院後進行左心室收縮(Left Ventricular Systolic,LVS)功能評估之醫療紀錄。心臟衰竭是指左心室射出率(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)小於40%(正常值為50%-70%);此測量數據一般由心臟超音波或核子放射心血管攝影測得。

 

理由

心臟衰竭症狀的嚴重性以LVEF減緩的比率來定義,許多開立給病人的行為與藥物治療處方的重點都在於可望將心臟功能達到最佳化,並同時進行症狀管理。美國國家診療指引即提倡以LVS功能評估作為所有心臟衰竭病人管理中,最重要的單一診斷檢查1

 

參考資料

  1. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016. PMID: 19324967
以ACEI或ARB治療LVSD(HF-3)

說明

本項指標為所有LVEF 40%以下的心臟衰竭病人之 ACEIs的使用建議。此藥物的初始劑量通常極低,用藥期間應謹慎監測病人的電解質、腎功能與血壓反應監測,緩慢往上提高至病人的最大耐受劑量。此治療方式一般為針對門診病人使用。

 

說明

ACEIs可降低心臟衰竭與左心室收縮功能障礙(Left Ventricular Systolic Dysfunction,LVSD)病人之死亡率與發病率,且適用於多類病人,臨床實驗也認可ARBs為ACEIs的替代藥物,尤其適用於對ACEI耐受度不佳的病人1。美國國家診療指引強烈建議對心臟衰竭住院病人,投予ACEIs2,診療指引委員會也支持將ARBs列入心臟衰竭治療表現評估指標之一。

 

參考資料 

  1. Hess G, Preblick R, Hill J, Plauschinat CA, Yaskin J. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker therapy after hospital discharge on subsequent rehospitalization for acute myocardial infarction and heart failure. Congest Heart Fail. 2009;15(4):170-175. PMID: 19627290
  2. Heart Failure Society of America; Lindenfeld J, Albert NM, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2010;16(6):e1-e194. PMID: 20610207
成人戒煙諮詢/輔導(HF-4)

說明

本項指標為吸煙之心臟衰竭病人於住院時接受戒煙咨詢或輔導。在此措施中,吸菸者定義為住院前一年內任一時間有吸菸行為者。目前的臨床建議多支持為達戒菸目的,各種措施可多管齊下,包括入院評估、衛教的提供、慢性處方尼古丁戒斷替代藥物與/或菸害戒斷治療,以及出院時轉介至門診戒煙輔導1,2

 

理由

相較於沒有吸菸習慣的心臟衰竭病人,有吸菸習慣者在幾項特定疾病中呈現較差的健康狀態3;戒煙可降低所有類型病人的死亡率與發病率,而對心臟衰竭病人的潛在效益更為顯著。尼古丁中的血管收縮物質有害於血液動力學,將抵銷藥物治療產生的血管擴張作用4;至今,尚未發現經皮尼古丁配劑與口服藥物的使用,與心臟衰竭的惡化有關。即便是來自照護者簡略的戒菸建議,都會有助於病人戒菸。

參考資料 

  1. Ginn MB, Cox G, Heath J. Evidence-based approach to an inpatient tobacco cessation protocol. AACN Adv Crit Care. 2008;19(3):268-278; quiz 279-280. PMID: 18670201
  2. Heart Failure Society of America; Lindenfeld J, Albert NM, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2010;16(6):e1-e194. PMID: 20610207
  3. Conard MW, Haddock CK, Poston WS, Spertus JA; Cardiovascular Outcomes Research Consortium. The impact of smoking status on the health status of heart failure patients. Congest Heart Fail. 2009;15(2):82-86. PMID: 19379454
  4. Rempher KJ. Cardiovascular sequelae of tobacco smoking. Crit Care Nurs Clin North Am. 2006;18(1):13-20, xi. PMID: 16546004
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