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核心措施

肺炎 (Pneumonia,PN)
原文發表日期: 2012/10/24
最後更新日期: 2013/8/2
撰文者: Carol Ruscin, RN, MSN, CCM
譯者: Elsevier編譯團隊
審閱者: 國立臺北護理健康大學護理系 王采芷副教授
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前言
肺炎曾是人類歷史上的主要死因之一,現今則有極高的治癒率,惟早期發現與避免惡化極其重要;若未予以適當治療,仍有長期住院的可能。

肺炎是指肺部發炎,由病毒、細菌、寄生蟲(鮮見)等或其他病原引起。

肺炎會侵害單一肺小葉或組織,也會造成肺大葉多處病變,或同時波及兩個肺葉。

若在投予初次選用的抗生素後症狀未見好轉,則可能需要進一步檢驗以確認造成肺炎的致病體。

18-39歲肺炎成年病人的住院率在1997年至2004年間下降了26%1

美國醫療評鑑聯合委員會(Joint Commission)於2001年發布包括肺炎(PN)在內的四項初級醫院核心措施區塊2

在2003年,為了彰顯對肺炎病人照護措施的重視,美國醫療評鑑聯合委員會、美國聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)、美國傳染病學會(Infectious Disease Society of America,IDSA)、美國胸腔科醫學會(American Thoracic Society,ATS)、美國急診醫師協會(American Society of Emergency Room Physicians,AQSEP)以及美國疾病管制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)等機構合作並取得共識,共同訂立一致性的評估標準。

這些標準化常規措施為改善住院病人照護品質所不可或缺的2

作為肺炎的評估指標,這些措施必須經實證及專業機構認可,並與改善病人預後與醫療照護支出密不可分2

護理人員如妥善照護病人,可大幅改善肺炎住院病人預後結果;在肺炎治療專家所建議的實證介入措施的推動上,護理人員亦扮演著舉足輕重的角色。

勤洗手有助於預防可能引起肺炎的病毒與細菌擴散。
護理臨床應用
體檢:出現肺炎徵症的病人之初步評估,與照護計畫的成功與否有直接關係。醫師通常是根據病人的病史、體檢結果與胸部X光診斷出肺炎,並可根據病史與體檢結果,毋需進行其他檢驗,即可立即開始治療病人;多半依症狀的嚴重度、病人的年齡與整體健康情況來判定是否需要更多的檢驗項目。

一般而言,病況越嚴重的病人越需進一步檢驗,尤其是老年人與嬰兒。

肺部雜音、呼吸循環的評估與初期生命徵象,可作為病人病情嚴重程度的早期評估指標。

護理人員應採行肺炎病人快速分診方法(rapid pneumonia triage protocol),並為早期護理評估建立流程以加速醫囑開立。因品質措施部分是以病人到院至開始治療的時間長短作為依據,故護理人員必須確保所有病人的到院、給藥與樣本採集等的日期與時間皆被正確記錄,包括確認初始處置的給予,如血液培養、記錄抽血時間、將醫護人員手錶與院區時間同步化、正確記錄樣本採集時間,以及在抗生素療法開始前取得血液培養。

治療:護理人員須在確實收到治療計畫或預印醫囑單後,方可進行符合建議的抗生素治療,同時確認病人最新的藥物過敏史,並嚴密監控病人對此治療產生之不良反應的徵狀。

病人衛教:護理人員是準備肺炎病人出院工作的關鍵角色。護理人員應建議病人喝水以維持充足水分攝取量,並完成整個抗生素療程。肺炎復發的病人再次回院治療時多向醫護人員表示,在自認病情好轉後即中斷口服抗生素,或在出院後未依照指示按時領取處方;因此,護理人員必須在病人出院時提供緊急聯絡電話,並幫病人預約回診日期。

對於前12個月有吸煙紀錄的肺炎病人,戒煙輔導當是重點工作,應給予病人居住所在地戒煙療程的進一步資料,以及用藥上的協助;這些戒煙建議也必須記載於病歷內。

疫苗接種:護理人員應對所有成年病人進行篩檢,以確認是否為慢性健康衰弱(chronic debilitating health conditions)的高危險群(如慢性阻塞性肺部疾病、心臟病、腎臟病、關節炎、先天性異常),並應告知病人他們為何被歸類為高危險群,且說明未接種疫苗的風險遠高於接種疫苗後的風險數倍之多。高風險病人接種計畫的遵循與執行,將有助於確保所有高風險病人皆於出院前接受疫苗接種。

 

參考資料

  1. Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, Martin SW, Edwards KM, Griffin MR. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet. 2007;369(9568):1179-1186. PMID: 17416262
  2. The Joint Commission. Core measure sets. http://www.jointcommission.org/core_measure_set/. Accessed October 17, 2011.
措施
在到院後24小時內送至或轉入加護病房的病人,於到院前24小時或到院後24小時內進行血液培養(PN-3a)

說明

本項措施紀錄到院24小時內由ICU直接收治或轉送到ICU的肺炎病人於24小時內進行血液培養的人數。

 

理由

ATS與IDSA建議針對病況嚴重的肺炎病人進行血液培養1,以提供最佳治療;此類病人多已暴露於多種病菌中且免疫失調2,血液培養結果將有助於抗生素療法的選用。

 

參考資料

  1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueta A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. PMID: 17278083
  2. Metersky ML, Sweeney TA, Getzow MB, Siddiqui F, Nsa W, Bratzler DW. Antibiotic timing and diagnostic uncertainty in Medicare patients with pneumonia: Is it reasonable to expect all patients to receive antibiotics in 4 hours? Chest. 2006;130(1):16-21. PMID: 16840377
在急診室於院內首次投予抗生素前進行血液培養(PN-3b)

說明

本項措施分析經急診入院病人在院內首次投予抗生素治療前取得血液培養檢體的病人人數。

 

理由

血液培養的目的在於協助醫護人員規畫最佳治療方案1;血液培養的結果能指出病人是否對特定抗生素已產生抗藥性。然而,大部分醫師會於得知血液培養結果前即開始治療。本措施則建議於靜脈輸注抗生素開始前對同一病人採集兩次檢體。

 

參考資料

  1. Metersky ML, Sweeney TA, Getzow MB, Siddiqui F, Nsa W, Bratzler DW. Antibiotic timing and diagnostic uncertainty in Medicare patients with pneumonia: Is it reasonable to expect all patients to receive antibiotics in 4 hours? Chest. 2006;130(1):16-21. PMID: 16840377
免疫功能健全之社區型肺炎病人(Community-Acquired Pneumonia,CAP)的第一線抗生素選擇: 全部病人(PN-6)、ICU病人(PN-6a)、非ICU病人(PN-6b)

說明

本項指標為免疫功能健全之肺炎病人所接受之抗生素治療符合現行臨床指引的人數。

 

理由

有效治療的目標在於依症狀進行快速分診並開始抗生素用藥。在多數肺炎病例中,醫師常在尚未確認病原體前即以抗生素處置;在快速診斷期間,亦會試圖經由放射造影檢查、臨床他覺症狀,在可取得的情況下一併參考病人或家屬提供的主觀病史等依據來確診肺炎。實證治療建議主要來自於CDC、IDSA、加拿大傳染病學會(Canadian Infectious Disease Society)/加拿大胸腔科醫學會(Canadian Thoracic Society)與ATS。肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)為CAP最常見的病因,針對非典型細菌(atypical pathogens)的抗生素治療雖能提高病人的存活率,但也會增加肺炎鏈球菌的抗藥性1-3

具有嚴重症狀的肺炎病人可能會被送入ICU,以進行緊密監控與多種治療模式,這些病人通常有呼吸困難、排尿問題,以致於需要更加高度的監控,且所有此類病人皆被處方靜脈輸注之併用抗生素治療(IV combination antibiotic therapy),而非口服抗生素1-3

 

參考資料

  1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueta A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. PMID: 17278083 2.
  2. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2000;31(2):383-421. PMID: 10987698
  3. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med. 2000;160(10):1399-1408. PMID: 10826451
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